Von Walter Schmidt
24.04.2012

Ärzte im Statistik-Nebel

Ärzte interpretieren Zahlenangaben aus Studien nicht immer richtig

Allgemeinmediziner halten den Nutzen von Reihenuntersuchungen zur Krebsfrüherkennung für weitaus größer, als er ist. Eine neue Studie erweist, wie schwer es auch für sie ist, Krebsstatistiken zu durchschauen und Patienten in Sachen Screening richtig zu beraten.

Die Diagnose ist niederschmetternd: „Ärzte verstehen Statistiken zur Krebsfrüherkennung nicht“, urteilte Mitte März das zum Berliner Max-Planck-Institut für Bildungsforschung gehörende Harding-Zentrums für Risikokompetenz. Viele Mediziner überschätzen offenbar die Wirksamkeit von Früherkennungstests bei weitem. Sie setzen fälschlicherweise eine höhere 5-Jahres-Überlebensrate von früh getesteten Krebspatienten mit einer geringeren, krebsbedingten Sterblichkeit dieser Menschen gleich.

Diesen Missstand hat einmal mehr eine Studie des Harding-Zentrums an über vierhundert US-amerikanischen Allgemeinärzten aufgedeckt – wie es aussieht, ein länderübegreifendes Manko. Denn auch hierzulande haben Mediziner Probleme, statistische Risiken korrekt einzuschätzen. „In Deutschland haben wir die gleichen Ergebnisse gefunden“, sagt der Psychologe Gerd Gigerenzer, der das Harding-Zentrum leitet und immer wieder auch Mediziner in Sachen Risiko-Kompetenz fortbildet.

Entscheidend für den ernüchternden Befund sind falsche Schlüsse aus der so genannten 5-Jahres-Überlebensrate. Dieser Prozentsatz gibt Auskunft darüber, wie viele Patienten fünf Jahre nach einem Krebsbefund oder nach einer anderen, schwerwiegenden Krankheitsdiagnose noch leben. Um mögliche andere Todesursachen herauszurechnen, unterscheidet man von der absoluten 5-Jahres-Überlebensrate die relative. Diese ist nur auf das betrachtete Leiden bezogen und wird von Krankheitsforschern (Epidemiologen) auch als krebsbedingte Sterblichkeit (Mortalität) bezeichnet. Beispielsweise beträgt die relative 5-Jahres-Überlebensrate bei Frauen mit Brustkrebs im Mittel aller Bundesländer heute etwa 86 Prozent, bei Männern mit einem Prostata-Karzinom 92 Prozent, bei Darmkrebs (beide Geschlechter nahezu gleich) etwa 62 und bei Bauchspeicheldrüsen-Krebs gerade einmal 7-8 Prozent.

Das bedeutet zum Beispiel: Von 100 Frauen mit einem gerade diagnostizierten, bösartigen Tumor in der Brust können diesen in den nächsten fünf Jahren derzeit etwa 86 Frauen überleben – und bei den allermeisten kommt es auch so. Doch etwa jede zehnte dieser Frauen wird zwar nicht an Krebs, sondern infolge anderer Ursachen sterben, denn die absolute 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nicht 86, sondern nur 78 Prozent. Anders ausgedrückt: Von den jährlich etwa 72.000 neu entdeckten Fällen von Brustkrebs enden bis fünf Jahre nach dem Erstbefund über 10.000 allein wegen des Krebses tödlich.

Alles in allem „lebt heute mehr als die Hälfte aller Krebspatienten noch fünf Jahre nach der Diagnosestellung“, meldet das Deutsche Krebsforschungszentrum in Heidelberg. Je nach Sichtweise werden das manche Menschen erfreulich finden, andere hingegen erschreckend. Nur eines bedeutet dieser Gesamtbefund nicht: dass damit mehr als die Hälfte jener Menschen, bei denen vor fünf Jahren Krebs diagnostiziert wurde, ihrem Leiden auch wirklich nicht zum Opfer fallen werden. Denn erstens – und das ist trivial – kann der behandelte Krebs auch erst nach sechs oder acht Jahren wieder aufflammen. Und zweitens erhöht sich die 5-Jahres-Überlebensrate deutlich, wenn noch als gesund geltende, beschwerdefreie Menschen sich nur früh genug einer Reihenuntersuchung unterziehen.

Würde man – ein extremer Fall – sämtliche Frauen dazu verpflichten, sich jährlich die Brust röntgen oder mit Hilfe anderer Verfahren untersuchen zu lassen, stiege die 5-Jahres-Überlebensrate aller Getesteten beträchtlich an. Wie viele Frauen durch das so genannte Screening ihren Krebs aber auch acht, zehn oder zwölf Jahre lang überleben würden, stünde auf einem ganz anderen Blatt.

Hinzu kämen drei sehr unschöne Begleitumstände: Erstens würden etwa 90 Prozent der zwangsweise durchleuchteten Frauen überflüssigerweise untersucht, da sie niemals Brustkrebs entwickeln würden. Zweitens übersieht der noch immer übliche Röntgentest (Mammographie) jeden zehnten bösartigen Brust-Tumor – mit der Folge, dass jede hundertste Frau, die überhaupt den Test durchläuft, mit einem unerkannten Karzinom zunächst scheinbar gesund weiterlebt. Und drittens täuscht das Röntgenbild bei etwa neun Prozent der krebsfreien Frauen einen Tumor vor, so dass diese mit falsch-positiven Befunden Tage oder Wochen sinnlos in Angst leben, bis Ärzte Entwarnung geben können. Das sind keine Einzelfälle, sondern – bezogen auf alle Testteilnehmerinnen – immerhin etwa 8 von 100 Frauen (nämlich 9 Prozent der 90 Prozent krebsfreien).

Festzuhalten bleibt: Früherkennungs-Untersuchungen lassen zwar die relative 5-Jahres-Überlebensrate steigen, doch die krebsbedingte Sterblichkeitsrate sinkt dadurch nur sehr begrenzt. Nicht umsonst heißt es in der 2012 erschienenen Studie „Krebs in Deutschland“ des Robert-Koch-Instituts: „Die relative 5-Jahres-Überlebensrate für Prostatakrebs hat sich in den letzten Jahren in Deutschland erheblich verbessert, was unter anderem auf eine Vorverlagerung der Diagnose zurückgeführt werden kann.“

Genau diesen Umstand übersehen viele Allgemeinmediziner – und sicher nicht nur Ärzte dieser Fachrichtung. Beunruhigend viele von ihnen halten Reihenuntersuchungen für ein wirksames Mittel, um die krebsbedingte Sterblichkeit zu senken. Das zumindest fanden die Autoren der erwähnten Harding-Studie heraus.

Um das Problem zu verstehen, möge man sich eine Gruppe 67jähriger Männer vorstellen, bei denen nach aufgetretenen Beschwerden jeweils ein Prostata-Karzinom diagnostiziert wird und die drei Jahre später, also mit 70, an ihrem Krebsleiden sterben. Damit beträgt die Überlebensrate nach fünf Jahren null Prozent.

Angenommen, dieselben Männer hätten nun aber an einer Früherkennungs-Untersuchung teilgenommen: Dann wäre ihr Leiden deutlich früher entdeckt worden, beispielsweise bereits im Alter von 60 Jahren. Wenn nun wieder alle Untersuchten mit 70 Jahren stürben, würde sich die 5-Jahres-Überlebensrate von 0 auf 100 Prozent erhöhen, denn alle haben ja länger als fünf Jahre überlebt – wenn auch keiner länger als zehn. In diesem Fall hätten die Ärzte nicht nur kein einziges Leben gerettet; die erkrankten 60jährigen hätten obendrein zehn Jahre als offizielle Krebskranke vor sich gehabt, mit allem damit verbundenen Ungemach. „Über drei Viertel der befragten Ärzte war dieser Zusammenhang jedoch nicht bewusst“, heißt es beim Berliner Harding-Zentrum.

Fast die Hälfte der 412 befragten US-Mediziner unterlag einem weiten Missverständnis. Sie nahmen an, Früherkennungsuntersuchungen retteten Leben schon dadurch, dass auf diese Weise in und an beschwerdefreien Menschen mehr Tumoren entdeckt werden. Doch längst nicht jeder bösartige Tumor im Körper ist tödlich. Manche Geschwülste bilden sich von selbst wieder zurück, andere wachsen so behäbig, dass der davon Befallene trotzdem steinalt wird und schließlich aus ganz anderem Grunde stirbt. So ist es beispielsweise bei langsam wachsenden Prostata-Tumoren, die bei älteren Männern in der Regel nicht behandelt werden müssten. Eine trotzdem eingeleitete Therapie sei für solche Patienten dann „ohne Nutzen“, da keine Leben gerettet würden, während die Behandelten „jedoch zusätzlich dem Risiko von Nebenwirkungen wie Inkontinenz und Impotenz ausgesetzt werden“, kritisieren die Experten vom Harding-Zentrum. Da Früherkennungsuntersuchungen häufig mit Verweis auf steigende Überlebensraten durch früher erkannte Tumoren angepriesen würden und Patienten geraten werde, „ihre Entscheidung mit ihrem Arzt zu diskutieren“, seien die Studienergebnisse „höchst brisant“.

Im vergangenen Jahr hat das Harding-Zentrum eine „ganz ähnliche Studie mit deutschen Ärzten publiziert, die ähnlich wenig von 5-Jahres-Überlebensraten verstehen“, sagt Gerd Gigerenzer. Darin gelangen er und seine Ko-Autoren ebenfalls zu dem Schluss, dass die 5-Jahres-Überlebensrate ein „irreführendes Maß“ für die Wirksamkeit von Reihenuntersuchungen sei und Patienten falsch beraten werden, wenn ihr Arzt sich dessen nicht bewusst ist.

Informationen

Informationen des Harding-Zentrums für Risiko-Kompetenz in Berlin (dort auch ein kurzer Test der persönlichen Risiko-Kompetenz“):
www.harding-center.de

Die Studie zur statistischen Kompetenz von US-Allgemeinmedizinern:
Wegwarth, O., Schwartz, L. M., Woloshin, S., Gaissmaier, W., & Gigerenzer, G. (2012): „Do
physicians understand cancer screening statistics? A national survey of primary care physicians.”, erschienen in: Annals of Internal Medicine, Ausgabe 156, S. 340-349.

Eine ähnliche Studie von 2011 mit deutschen Ärzten:
Wegwarth, O., Gaissmaier, W., & Gigerenzer, G. (2011): „Deceiving numbers: “Survival rates and their impact on doctors’ risk communication”. Medical Decision Making, Ausgabe 31, S. 386-394.

Krebsvorsorge-Untersuchungen gibt es nicht

Es beginnt schon, weit weg von jeder Mathematik, mit einem banal klingenden Missverständnis. „Warum gehst du eigentlich nie zur Krebsvorsorge?“, dürfte so manche gesundheitsbewusste Frau ihren arztscheuen Gatten fragen. Darauf könnte er schlagfertig antworten: „Weil es keine Krebsvorsorge-Untersuchungen gibt, sondern allenfalls solche zur Früherkennung.“
Recht hätte er. Denn durch regelmäßige Arztbesuche und Tests lässt sich kein bösartiger Tumor verhindern, sondern bloß früher entdecken als infolge von Beschwerden. Anders nämlich als die Krebsnachsorge – etwa nach einer Operation oder Chemo-Therapie – findet die Vorsorge nicht in der Arztpraxis oder dem Krankenhaus statt, sondern ganz schnöde im Alltag: durch ausreichend Bewegung, vernünftige Ernährung und ein seelisch förderliches Leben mit Freunden und ohne allzu viel schädlichen Stress.

Von 50 auf 0,015 Prozent – wie Nützlichkeit dahinschmelzen kann

Mal angenommen, ein gesundheitsbewusster Mann von 40 Jahren läse folgende Reklame-Aussage über ein neues Naturheilmittel: „Nach Herzkrankheiten und Krebs steht der Schlaganfall an dritter Stelle der Todesursachen in Deutschland. Doch wenn Sie unser Spargelpräparat regelmäßig einnehmen, verringert sich Ihr Risiko, im ersten Jahr nach einem Schlaganfall zu sterben, um 50 Prozent.“ Das klingt segensreich – also her mit der Pille, sagt er sich.


Doch würde der Mann die Tabletten auch dann schlucken, wenn er

1) wüsste, dass pro Jahr nach Angaben der Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe nicht mehr als 200.000 von 82 Millionen Bundesbürgern erstmals vom Schlag getroffen werden – also vor allem einen Hirninfarkt oder eine Hirnblutung erleiden? Und dass dies
2) in rund drei von vier Fällen über 75Jährigen widerfährt, aber nur in weniger als jedem zehnten Fall einen Menschen unter 50 Jahren – was in Deutschland pro Jahr etwa 9.000 bis 14.000 Männern und Frauen entspricht?


Doch es geht noch weiter. Denn drittens überleben sechs von zehn Betroffenen nach dem Schlag auch jetzt schon das erste Folgejahr. Und schließlich kann es gut sein, dass der Mann als Schlaganfall-Patient zwar noch länger als zwölf Monate leben wird, aber kurz darauf vielleicht trotzdem stirbt oder als Behinderter dauerhaft gepflegt werden muss.
Das alles verschweigt die Werbung, damit der Mann die wirkliche Gefahr weit überschätzt und etwaige Nebenwirkungen auf die leichte Schulter nimmt. Dabei beträgt für ihn das tatsächliche Risiko, innerhalb des nächsten Jahres einen Schlaganfall zu erleiden und im ersten Folgejahr daran zu sterben, gerade einmal mickrige 0,015 Prozent. Diese zweifellos düstere Aussicht haben also jährlich etwa 12.000 Bundesbürger. Doch nur jedem zweiten davon würde das Spargel-Präparat ein zumindest etwas längeres Leben schenken – in welchem Zustand und mit welcher Perspektive auch immer.

Wären in der eingangs erwähnten Arznei-Werbung absolute statt relativer Risiken angegeben worden, hätte sie so gelautet: „Sollten Sie erstmals einen Schlaganfall erleiden wie jährlich etwa 200.000 andere Bundesbürger auch, dann könnten sie bedauerlicherweise einer von 12.000 Patienten sein, die schon im ersten Jahr nach dem Schlag daran sterben werden. Doch durch die vorsorgliche Einnahme unseres Mittels bleibt 6000 dieser 12.000 Menschen dieser frühe Tod nach ihrem Schlaganfall erspart – denn sie überleben zumindest das erste Jahr danach.“ Alles korrekt. Man sollte bloß nicht darauf wetten, dass die Spargel-Pille danach noch reißenden Absatz fände.

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