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Die Strategie der Klinikchefs

In Deutschland gibt es relativ viele Intensivbetten. Das ist ein ungewollter Effekt des Wettbewerbs, in den Krankenhäuser geschickt wurden. Der Fachkräftemangel ist eine weitere Folge.

Von Nadja Rakowitz

In Italien hat bereits Anfang März die Zahl der Intensivbetten wegen der Covid-19-Pandemie nicht mehr ausgereicht. Das medizinische Personal musste eine Auswahl treffen, welche Patienten beatmet werden und welche nicht. Letztere konnten nur noch »beim Sterben begleitet werden«, hieß es in Medienberichten. In dieser Situation ist Deutschland (noch) nicht. Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) erklärte am Donnerstag, es gebe noch rund 10 000 freie Intensivbetten. Nur zwei Tage zuvor hatte der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Gerald Gaß, eine doppelt so hohe Zahl genannt. Denn wie groß die Kapazitäten sind, weiß niemand genau. Die Unsicherheit ist das Resultat einer Politik, die die Kliniken in einen Konkurrenzkampf geschickt hat. Diese Politik hat jedoch auch Effekte, die völlig unbeabsichtigt waren - und die nun Patienten und Patientinnen zugute kommen. 2017 gab es hierzulande insgesamt 28 000 Intensivbetten, die als Planbetten in den Landeskrankenhausplänen standen. Mit diesen Plänen soll der Kliniksektor reguliert werden, einerseits. Doch die Vorgaben und Richtwerte verlieren an Bedeutung, weil die Politik andererseits auf »Marktmechanismen« und Konkurrenz setzt. Und Kooperation und der Sache dienlicher Informationsaustausch zwischen Kliniken sind kapitalistischer Konkurrenz fremd.

Niemand weiß genau, wie viele Intensivbetten es gibt

Darum ist auch unklar, wie viele Intensivbetten es insgesamt in Deutschland gibt. Denn keine Klinik ist verpflichtet, die genaue Zahl zu melden. Gerald Gaß von der Krankenhausgesellschaft schätzt, dass es tatsächlich insgesamt nicht nur 28 000, sondern 40 000 Intensivbetten gibt. Das Robert-Koch-Institut versucht nun, zusammen mit der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Divi), das Divi-Intensivregister so auszubauen, dass es in Echtzeit einen genauen Überblick über belegte und freie Betten ermöglicht.

Ob Deutschland in eine ähnliche Lage wie Italien und Frankreich gerät, ist derzeit ungewiss. Der Chef des Robert-Koch-Instituts, Lothar Wieler, war sich Anfang April nicht sicher, ob die Betten reichen werden. Relativ sicher kann man aber sagen, dass Deutschland im EU-Vergleich relativ gut da steht. Nach Angaben der Industrieländerorganisation OECD gab es hierzulande mit knapp 34 Intensivbetten pro 100 000 Einwohnern die höchste Zahl in der EU, die um ein Vielfaches höher ist als in Italien (8,6), Spanien (9,7) und Frankreich (16,3). Es ist anzunehmen, dass die OECD die Planbetten zugrunde gelegt hat, weil es bislang keine anderen verlässlichen Daten gibt.

Dass Deutschland besser auf die Pandemie vorbereitet ist als andere Länder, dürfte gerade Liberale überraschen. Denn die erklärte Absicht der Unterwerfung des Krankenhaussektors unter Markt und Konkurrenz war es, die Zahl der Betten beziehungsweise der Krankenhäuser abzubauen - und damit eine »Marktbereinigung« herbeizuführen.

Dazu wurden bereits in den 1980ern Gewinne ermöglicht, wurden zur Scharfschaltung des »Wettbewerbs« alle gesetzlichen Regelungen von Personalquoten abgeschafft und die »diagnosebezogenen Fallpauschalen« als Preissystem eingeführt. Alle Krankenhäuser mussten wie Unternehmen auf einem Markt agieren - unabhängig davon, ob sie in öffentlicher, frei-gemeinnütziger oder privateigentümlicher Trägerschaft waren. Das Kalkül war, dass so kleinere - oft despektierlich »Wald-und-Wiesenkrankenhäuser« genannte - Kliniken über die Sachzwanglogik des Marktes von alleine verschwinden.

Doch das waren nur naive Modellvorstellungen von Marktideologen, die keinen Begriff davon haben, welche dem Kapitalverhältnis immanente Dynamik man damit in Kraft gesetzt hat: Die Krankenhäuser beziehungsweise deren kaufmännische Direktoren verhielten sich nun nämlich den neuen Anforderungen entsprechend und begannen, ihre Häuser »fit für den Markt« und die kapitalistische Konkurrenz zu machen. Sie bauten sie zu kleinen Maximalversorgern aus. Da unter Fallpauschalen-Bedingungen beispielsweise Operationen in der Orthopädie und der Kardiologie besonders lukrativ sind, wurden viele solcher Abteilungen hochgerüstet und die Zahl der Intensivbetten und der sogenannten Intermediate-Care-Betten hochgefahren - mit ihnen stieg die Zahl der Patienten, denn im Fallpauschalen-System werden nur belegte Betten bezahlt.

Was früher als zu teuer galt, gilt heute als leistungsfähig

Zwar sank die Zahl der Krankenhäuser zwischen 2003 und 2017 von 2197 auf 1942, die Zahl der Betten ging um rund 50 100 auf 497 180 zurück. Dennoch gibt es hierzulande im EU-Vergleich noch relativ viele Häuser und Betten.

Das kommt uns, den potenziellen Patienten, nun zugute und wird in der Pandemie plötzlich von allen als Merkmal von Qualität und Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitswesens angesehen. Dabei hatte eine Bertelsmann-Studie noch Ende letzten Jahres den Abbau von circa 35 Prozent aller Betten vorgeschlagen. Ähnliches hatte eine Leopoldina-Studie bereits 2016 gefordert.

Doch Betten und (Beatmungs-)Maschinen sind nur ein Teil der Versorgung von Patienten. Vor allem braucht es ausreichend gut ausgebildetes Personal - bei schwerer Erkrankung kommt es vor, dass eine Pflegekraft für einen Covid-19-Patienten erforderlich ist.

Allerdings wurde mit der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen die Pflege endgültig zu einem Kostenfaktor im Preissystem degradiert, und der bereits in den 1990ern begonnene Abbau der Pflegestellen beschleunigte sich noch einmal. Erst in den vergangenen Jahren ist die Zahl der Pflegekräfte wieder etwas gestiegen, es sind jedoch immer noch weniger als in den 1990er Jahren. In Statistiken wird die Zahl des Personals in Vollzeitstellen umgerechnet, wovon es zuletzt rund 320 000 gab, 30 000 weniger als in den 1990er Jahren.

Gleichzeitig ist die Zahl der Patienten nach der Einführung der Fallpauschalen stark gestiegen und die Zeit ihres Klinikaufenthalts gesunken - entsprechend mehr Pflege benötigen die Menschen.

Der Fachkräftemangel in der Pflege ist Resultat der Politik der Ökonomisierung. Heute, in Zeiten der Pandemie, führt dies zu Überlegungen, Medizinstudierende und Beschäftigte, die den Beruf wegen der unsäglichen Bedingungen verlassen haben, zu zwingen, an der Versorgung teilzunehmen. Dies ist die Kehrseite der Marktgläubigkeit: Wenn der »Markt versagt«, fällt Marktideologen nichts anderes ein als Zwang. Dass nun ständig von »Kriegswirtschaft« die Rede ist, macht dies überdeutlich. Beinharte Liberale sehen jetzt auch ein, dass politische Preisfestsetzungen für medizinisches Material sinnvoll sind.

Die Gründe für den Materialmangel

Auch der akute Mangel an medizinischem Material - es fehlt an Desinfektionsmittel, Schutzanzügen und Atemschutzmasken - entstand, weil Politiker glaubten, Produktion und Verteilung dem Markt überlassen zu können. Atemschutzmasken werden seit längerem aus Kostengründen größtenteils in China und Indien produziert; größere Vorräte hierzulande oder in der EU vorzuhalten, hielt man nicht für nötig. Lagerkosten sollten in Zeiten von lean production vermieden werden. All dies ruft nach vernünftigen, demokratischen Lösungen. Arundhati Roy hat Recht, wenn sie die aktuelle Situation als einen historischen Wendepunkt beschreibt, der uns zwingt zu entscheiden, ob wir mit der Vergangenheit brechen und eine andere Welt schaffen wollen..

Nadja Rakowitz ist Medizinsoziologin und Geschäftsführerin des Vereins demokratischer Ärztinnen und Ärzte. Sie engagiert sich auch im Bündnis Krankenhaus statt Fabrik. Ihr Hörtipp: Interview mit Achim Teusch zu Ökonomisierung im Gesundheitswesen: heileweltpodcast.podigee.io/9-oekonomisierung-3