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Kleine Klappe, viel dahinter

Minimalinvasive Verfahren beim Einsatz künstlicher Herzklappen sind nicht bei jedem Patienten sinnvoll

Die Herzmedizin hat in den vergangenen Jahrzehnten faszinierende Fortschritte gemacht. Noch vor 20 Jahren gab es für Patienten mit einer verengten Aortenklappe, die zu alt oder krank für eine Herzklappen-Operation waren, keine Hilfe. »Die Chirurgen haben es damals meist abgelehnt, über 80-Jährige zu operieren«, berichtet der Kardiologe Ralf Zahn vom Klinikum Ludwigshafen. »Die Patienten hätten den Eingriff entweder nicht überstanden oder eine sehr lange Erholungsphase gebraucht.«

In der Folge sind sie daher oft rasch gestorben. Inzwischen hat sich für diese Risikogruppe die sogenannte TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation) etabliert, bei der eine Ersatz-Herzklappe per Kathetertechnik eingesetzt wird. Die Patienten brauchen dazu nicht einmal eine Vollnarkose und sind danach oft erstaunlich schnell wieder fit. »Deshalb gibt es immer mehr Patienten, die eine TAVI wollen«, berichtet Zahn. Doch das neue Verfahren ist nicht bei jedem sinnvoll.

Klassischerweise wird bei einer Herzklappenoperation die alte Klappe entfernt und durch eine künstliche ersetzt. Der Patient bekommt eine Vollnarkose und wird an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, während sein Herz quasi stillgelegt und die Klappe ausgetauscht wird - ein großer Eingriff also. Beim minimalinvasiven TAVI-Verfahren wird die neue Klappe in zusammengefalteter Form über einen Katheter in die Leistenarterie geführt und bis zum Herzen geschoben. Dort wird sie in die alte Klappe eingesetzt und entfaltet, während das Herz immer weiterschlägt.

Vor allem bei Senioren, die älter als 75 Jahre sind und wegen anderer Krankheiten (etwa Diabetes) ein hohes Operationsrisiko haben, ist die TAVI empfehlenswert. »Auch zum Beispiel eine Porzellanaorta, also eine stark verkalkte Hauptschlagader, ist eine Indikation für eine TAVI«, sagt der Internist und Kardiologe Gerd Hasenfuß vom Herzzentrum Göttingen. In anderen Fällen, etwa bei relativ fitten 70-Jährigen, ist die Entscheidung nicht so klar. Daher ist es wichtig, die Situation der Patienten individuell zu betrachten und die Vor- und Nachteile der verschiedenen Optionen abzuwägen. Die Behandlung wird in einem interdisziplinären Herzteam abgesprochen, dem unter anderem ein Kardiologe, ein Herzchirurg und ein Narkosearzt angehören.

Eine Klappenprothese kann nötig werden, wenn ein Patient an einer höhergradigen Verengung (Stenose) der Aortenklappe leidet. Diese Klappe von der Größe einer Ein- oder Zwei-Euro-Münze funktioniert wie ein Ventil: Durch sie fließt das sauerstoffreiche Blut aus der linken Herzkammer in die Hauptschlagader (Aorta). Ist die Ausflussöffnung der Klappe verengt, wird es für das Herz immer schwieriger und anstrengender, genügend Blut in den Kreislauf zu pumpen. In der Folge kann es zu Atemnot, Engegefühlen in der Brust, Schwindel und Ohnmachtsanfällen kommen. Die Leistungsfähigkeit lässt nach, und langfristig wird das Herz insgesamt geschädigt. Bei älteren Menschen ist eine Aortenklappenstenose relativ häufig. Oft sind altersbedingte Verschleißerscheinungen und Kalkablagerungen die Ursache. Daneben gibt es aber auch angeborene Fehlbildungen der Klappen, die erst im Lauf der Jahre zum Problem werden.

Nachdem die TAVI im Jahr 2002 vorgestellt worden war, wandten Ärzte sie zunächst nur bei betagten Senioren mit Hochrisikoprofil an. Inzwischen werden auch Patienten mit mäßigem Risiko auf diese Weise behandelt. Mit rund 20 000 übersteigt die Zahl der jährlichen TAVI-Eingriffe mittlerweile die der konventionellen Aortenklappenoperationen bei Weitem: Diese ist leicht rückläufig und liegt inzwischen bei unter 10 000. Wahrscheinlich wird sich der Trend verstärken, zumal die Technik inzwischen große Fortschritte gemacht hat: Die Kathetersysteme sind heute wesentlich kleiner als in der Anfangszeit, was das zunächst beträchtliche Risiko für Gefäßkomplikationen, etwa Blutungen, verringert.

»Das Alter der Patienten, bei denen eine TAVI vorgenommen wird, ist in den letzten Jahren gesunken«, sagt Hasenfuß. »Es kann durchaus sein, dass es sich noch weiter nach unten bewegen wird.« So ergab die sogenannte Partner-3-Studie, dass die TAVI auch bei Patienten mit niedrigem Operationsrisiko Vorteile gegenüber dem herkömmlichen Verfahren hat. Bei der Studie, die 1000 Patienten mit niedrigem Risiko einschloss, bekam eine Gruppe eine TAVI, bei der anderen wurde auf herkömmliche Weise eine biologische Klappenprothese eingesetzt.

Dennoch ist der minimalinvasive Eingriff nicht immer die bessere Option. So ist dem Herzmediziner Zahn zufolge danach zwar das Schlaganfallrisiko geringer, dafür kann es häufiger zu Gefäßverletzungen kommen. Besonders gefürchtet ist ein Einriss in dem Bereich, wo die neue Klappe eingesetzt wurde: Diese Komplikation ist zwar selten, endet aber oft tödlich. Das bestätigt Hasenfuß, fügt aber hinzu: »Auch die offene Operation hat ihre Komplikationsrisiken.«

Größter Kritikpunkt an den TAVI-Klappen ist, dass es keine verlässlichen Angaben zu ihrer Haltbarkeit gibt: »Es kann sein, dass sie nicht so lange halten wie chirurgisch eingesetzte Klappen«, erklärt der Kardiologe. Das Verfahren gebe es zwar seit 18 Jahren, doch würden die TAVI-Klappen ständig weiterentwickelt. Daher fehlen zuverlässige Langzeiterfahrungen. Allerdings halten auch chirurgisch eingesetzte Klappen aus biologischem Material nur etwa 15 Jahre.

Eine Alternative sind Kunststoffklappen, die praktisch unbegrenzt haltbar sind. »Bei Patienten, die jünger als 65 oder 60 Jahre sind, sollte man eher an solche Klappen denken«, sagt Hasenfuß. »Sonst besteht die Gefahr, dass sie nach einigen Jahren noch mal einen Eingriff brauchen.« Ein Nachteil der Kunstklappen ist jedoch, dass Patienten ihr Leben lang blutverdünnende Medikamente einnehmen müssen. Die gute Nachricht: Wurde die Aortenklappenstenose erfolgreich behandelt, haben die Patienten eine exzellente Prognose. Die meisten sind danach wieder viel belastbarer und haben eine bessere Lebensqualität.

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