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Ablehnung der Pflegestufe: Widerspruch einlegen und Hilfebedarf erneut prüfen

Pflege

  • Von Christina Fischer
  • Lesedauer: 2 Min.
Familie W. ist aufgeregt. Vor drei Wochen war der Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen bei der Mutter. Jetzt kam der Bescheid: Der Antrag auf Pflegestufe 1 ist abgelehnt.

Für die Angehörigen ist dieser Bescheid höchst unverständlich. Sie meinen, dass aufgrund der Hilfe, die ihre Mutter bei der Bewältigung des Alltags benötigt, auch Pflegebedürftigkeit vorliegt. Was nun?

»Zunächst sollten der Bescheid und vor allem das Gutachten genauer geprüft werden«, rät Sylke Wetstein von der bundesweiten Compass Pflegeberatung. »Denn die Entscheidung der Pflegeversicherung basiert in erster Linie auf eben diesem Gutachten.«

In der Regel wird mit dem Bescheid auch das Gutachten geschickt. Wenn nicht, sollte man es umgehend anfordern. Das steht jedem Antragsteller laut Gesetz zu.

Es empfiehlt sich, mit einem Pflegeberater das Gutachten im Detail zu besprechen. Am besten geschieht das zu Hause, um auch die räumlichen Bedingungen des Antragstellers einbeziehen zu können. Diese kostenfreie Pflegeberatung steht jedem Bürger per Gesetz zu. Kontakt zu »seinem« Pflegeberater bekommen gesetzlich Versicherte über ihre Pflegekasse. Privat Versicherte wenden sich unter der gebührenfreien Rufnummer 0800 018800 an die Compass Pflegeberatung.

Kommt man dann gemeinsam zu dem Schluss, dass der Hilfebedarf unzureichend erfasst wurde, sollte die Mutter Widerspruch bei ihrer Pflegekasse einlegen. Das muss binnen vier Wochen nach Zustellung der Ablehnung und in schriftlicher Form erfolgen. Dazu genügt zunächst ein formloses Schreiben. Die Begründung kann nachgereicht werden. Auch beim Verfassen der Begründung sollte die Hilfe der Pflegeberater genutzt werden.

Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens beauftragt die Pflegeversicherung den MDK beziehungsweise Medicproof mit einer erneuten Begutachtung. Der Gutachter - ein anderer als beim ersten Termin - dokumentiert die Situation unter Berücksichtigung der vom Pflegebedürftigen beziehungsweise von der Familie gemachten Angaben.

Dafür kann es hilfreich sein, zuvor ein Pflegetagebuch zu führen. Darin wird beispielsweise über einen Zeitraum von einer Woche minutengenau dokumentiert, wobei die Mutter Hilfe benötigt und wer sie auf welche Weise unterstützt. Diese Angaben sowie die eventuell geänderten Gesamtumstände können bewirken, dass der Zweitgutachter einen anderen Pflegebedarf feststellt und eine Pflegestufe empfiehlt.

Im Übrigen ist es immer gut, wenn am Tage der Begutachtung neben den Angehörigen auch fachkundiges Pflegepersonal zugegen sein kann. Auch, um vorhandene Pflegeerschwernisse zu erfassen - wenn zum Beispiel die Mutter beim Toilettengang begleitet werden muss oder das Bad nur sehr langsam über eine Treppe zu erreichen ist. Oder aber, wenn ein dementer Mensch sich partout nicht anziehen lassen will und mehrere Anläufe notwendig werden.

Wird der Widerspruch abgelehnt und die Mutter akzeptiert das nicht, bleibt nur noch eine Klage vor dem Sozialgericht.

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