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Armut als Gesundheitsrisiko

Aus dem Bericht zur Armutsentwicklung in Deutschland 2017

  • Von Thomas Lampert und 
Rolf Rosenbrock
  • Lesedauer: 7 Min.

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Weniger klar als die Fakten zur sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheits- und Lebenschancen sind die Erklärungen zu den Gründen - und damit auch zu den Strategien zur Verminderung dieser Ungleichheit. Genetische Unterschiede fallen als Erklärung aus: sie beeinflussen zwar Gesundheitsbiografie und Lebenserwartung von Individuen, können aber nicht die großen und zunehmenden Differenzen zwischen den sozialen Gruppen erklären.

Auch die - durchaus vorhandenen - Unterschiede im Zugang zur medizinischen Versorgung und ihrer Qualität spielen in Deutschland vor allem dank der Gesetzlichen Krankenversicherung insgesamt eine nur sehr geringe Rolle.

Und das Verhalten? Es stimmt: Menschen mit niedrigem sozio-ökonomischen Status verhalten sich durchweg gesundheitsriskanter als wohlhabende, besser gebildete und sozial abgesicherte Menschen - vor allem im Hinblick auf Tabakrauchen, Bewegung, Ernährung und Alkohol. Daraus wird dann oft der Schluss gezogen: selbst schuld!

Das ist auf zweierlei Gründen falsch. Zum einen erklären die Unterschiede im Gesundheitsverhalten nur knapp die Hälfte der Unterschiede in Gesundheit und Lebenserwartung, die andere Hälfte muss sich aus anderen Faktoren erklären.

Und zum anderen kann immer wieder nachgewiesen werden, dass ärmere Menschen subjektiv und objektiv über geringere Verhaltensspielräume verfügen und deshalb auch höhere Hürden zu überwinden haben, um zum Beispiel das Rauchen aufzugeben oder sich regelmäßig sportlich zu bewegen. Wer nicht weiß, wie er mit dem Geld bis Monatsende hinkommen kann, hat wenig Interesse daran, durch Änderungen seines Verhaltens die Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarktes zu senken, der ihn - wenn überhaupt - erst in Jahrzehnten treffen kann.

Zudem wird das Gesundheitsverhalten ganz erheblich durch das Milieu bestimmt, in dem man lebt. Deshalb haben Information und Aufklärung zur Prävention von Krankheiten bei ärmeren Menschen auch stets eine sehr viel geringere Wirkung als bei Menschen mit mehr materiellem und sozialem Spielraum. Im Ergebnis solcher Kampagnen wird deshalb die sozial bedingte Ungleichheit meist nicht kleiner, sondern größer (»Präventionsdilemma«). Wer in Armut lebt und von Burger, Pizza und Cola auf Müsli, Gemüse und Mineralwasser umsteigen möchte, muss dies meist gegen den Mainstream seiner sozialen Umgebung tun. Seine sozialen Netze sind für ein solches Vorhaben nicht hilfreich, sondern eher ein Hindernis.

Um es trotzdem zu schaffen, braucht man ein gutes Selbstwertgefühl (»Ich bin wertvoll, und deshalb ist unter anderem auch sinnvoll und mein Ding, in meine Gesundheit zu investieren«) und ein starkes Gefühl der Selbstwirksamkeit (»Ich kann selbst gesetzte Ziele erreichen, wenn ich es mir vornehme«). Gerade diese Eigenschaften können aber ärmere Menschen im Durchschnitt deutlich weniger entwickeln - ihre Biografie und ihre Lebenslage bieten ihnen wesentlich geringere Chancen auf Erlebnisse erfolgreicher Teilhabe, eigener Erfolge, nützlicher Anregungen und den Umgang mit hilfreichen Vorbildern. Aus diesen Gründen besteht schon seit Jahrzehnten in den Gesundheitswissenschaften weitgehend Einigkeit, dass reine Verhaltensprävention nur geringe Beiträge zu leisten vermag, dass es deshalb darauf ankommt, auch die soziale und materielle Umwelt zu verändern (»Verhältnisprävention«).

Diese Richtung wird seit der wegweisenden ‚Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung‘ der Weltgesundheitsorganisation von 1986 weltweit propagiert, kann sich ber immer noch nur langsam gegen die überkommenen und überholten Ansätze der Gesundheitserziehung und Appelle an die Selbstverantwortung durchsetzen. In Deutschland geht immerhin des Präventionsgesetz von 2015 diesen Weg: gefördert werden soll vor allem die Prävention in Lebenswelten, also Kitas, Schulen, Betrieben, Freizeiteinrichtungen, Altenheimen.

Im Mittelpunkt dieser Interventionen steht nicht das Individuum mit seinem individuellen Gesundheitsverhalten, sondern die jeweilige Umwelt: diese soll durch Aktionen, die von den Nutzern und Bewohnern der jeweiligen Lebenswelt aufgrund einer eigenen Problemanalyse entwickelt und auch durchgeführt werden, bedürfnisgerechter und gesundheitsförderlich gestaltet werden. Exemplarisch sollen die Teilnehmerinnen und Teilnehmer in solchen, auf allen Stufen partizipativ angelegten Projekten erfahren, dass ihre soziale und materielle Umwelt gemäß den eigenen Bedürfnissen veränderbar ist, dass es möglich ist, zusammen mit anderen etwas zu erreichen und dass am Ende die Umwelt auch weniger Gesundheitsrisiken und weniger Anreize zu gesundheitlich riskantem Verhalten enthält.

Dieser Ansatz ist - als ‚partizipative Organisationsentwicklung‘ - bislang am stärksten in der betrieblichen Gesundheitsförderung verankert,wo im Ergebnis solcher Projekte die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit um bis zu 30 Prozent sinkt, und dies stabil über mehrere Jahre und für nahezu alle Krankheitsgruppen. Dies zeigt den hohen Stellenwert von Partizipation und realer Veränderungen in den Lebenswerten für die Prävention.

Ein durchaus gewünschtes Ergebnis solcher Projekte ist auch, dass in der Folge sehr viel Teilnehmerinnen und Teilnehmer an ihrem eigenen Gesundheitsverhalten arbeiten und dabei auch mehr Erfolge verbuchen können. Die Erfahrungen mit dem Lebenswelt-Ansatz zeigen, dass auch die Veränderung von gesundheitsriskantem Verhalten den ‚Umweg‘ über Veränderungen der Umwelt gehen muss. Sie zeigen aber auch, welche herausragende Bedeutung die Ressourcen »Selbstwertgefühl«, »Selbstwirksamkeit« und »Verankerung in hilfreichen sozialen Netzwerken« für die Gesundheit haben.

Ihre Förderung durch praktische Teilhabe ist nicht nur geeignet, Verhaltensänderungen zu ermöglichen, sondern die Verfügung über diese Ressourcen kann auch die Wirkungen lebenslanger Benachteiligungen mindestens zum Teil kompensieren - und damit die andere, nicht durch Verhalten erklärbare Hälfte der gesundheitlichen Ungleichheit. Denn diese ist das Ergebnis einer sehr großen Vielzahl von materiellen, kognitiven, physischen und psychischen Benachteiligungen, die zum Teil schon vor der Geburt einsetzen und sich über das gesamte Leben erstrecken - auf einen sehr groben Nenner gebracht: eine Kumulation des Mangels an Teilhabe.

Dieser Mangel hängt sehr eng und sehr direkt mit geringem Einkommen zusammen: Geld ist ja nicht einfach »nur« Kaufkraft, sondern steht in Marktgesellschaften für die Möglichkeiten der Teilhabe an fast allen möglichen gesellschaftlichen Prozessen, vom Wohnen und Zusammenleben über Bildung, Essen, Ausgehen, Erholung, Sport etc. Alles Felder, in denen sowohl der Gesundheit förderliche, das heißt präventive oder auch salutogenetische, als auch die Gesundheit belastende, d. h. pathogenetische Kräfte wirken können - je nachdem. Und in der Regel sind die eher gesundheitsförderlichen Varianten auf all diesen Feldern auch nicht die billigeren.

Menschen mit mehr Geld haben also durchweg mehr Teilhabe, mehr Gestaltungsraum, mehr Selbstbestimmung. Zudem: Die Möglichkeiten, Geld zu verdienen, stehen regelmäßig in engem Zusammenhang mit der Stellung im Beruf. Berufliche Karrieren wiederum hängen in der Regel stark mit der Bildung zusammen. In den unteren Etagen der Arbeitswelt wird nicht nur weniger verdient, sondern es finden sich dort auch die Arbeiten und Arbeitsbedingungen mit überdurchschnittlich hohem Erkrankungsrisiko.

Für Kinder aus armen Familien bzw. von armen Müttern sind die zahlreichen Hürden auf dem Weg zum erwachsenen Menschen von vornherein höher, weniger berechenbar und schwieriger aufgestellt. Jede verpasste oder gerissene Hürde bedeutet ein Minus an Teilhabechancen und auch an Teilhabefähigkeit sowie -motivation. Die Chancen für eine seinen Potenzialen entsprechenden Ausbildung, einem Netz freundlicher und hilfreicher Beziehungen, einer befriedigenden Arbeit und damit durchweg auch zu einem guten Einkommen stehen damit deutlich schlechter. Es fehlt dann eben nicht nur am Geld, sondern - dadurch vermittelt - auch am Selbstwertgefühl, an Erfahrungen, dass man sich Ziele setzen und diese auch erreichen kann. Auch das Vertrauen in die Verlässlichkeit gegenseitiger Unterstützung ist instabiler.

Interessant sind zwei weitere Befunde: Die Korrelation zwischen Einkommen und Gesundheit lässt bei höheren Einkommen deutlich nach: Oberhalb von circa 30 000 Euro netto pro Jahr und Person wird der Zugewinn an Gesundheit und Lebenserwartung durch immer mehr Geld immer geringer und verschwindet dann. Es gibt also eine Sättigungsgrenze. Und: Je ungleicher das Einkommen in einer Bevölkerung verteilt ist, desto stärker wirkt sie sich negativ auf die unteren Schichten aus, und auch den Wohlhabenden geht es dann vergleichsweise schlechter. Das gilt dann nicht nur für die Gesundheit, sondern auch für andere große soziale Probleme (Kriminalität, Gewalt, Drogen, Fremdenhass etc.).

Aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht ist deshalb der in Deutschland und der EU verbindliche, aber immer wieder angegriffene relative Armutsbegriff ohne Alternative. Der große britische Sozialepidemiologe Richard Wilkinson hat dafür den treffenden Slogan geprägt: Warum gerechtere Gesellschaften für alle besser sind.

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