Bürgerversicherung – Welches Konzept ist das richtige?

Die schwarz-gelbe Bundesregierung hat die Beiträge für die gesetzlichen Krankenversicherung auf 15,5 Prozent des monatlichen Bruttolohns angehoben. Damit steigt für Arbeitnehmer der Beitrag von 7,9 Prozent auf 8,2 Prozent. Gewerkschaften und Opposition sind gegen die Reform von Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) Sturm gelaufen. Sie wollen die Neuregelung rückgängig machen und fordern die Einführung einer Bürgerversicherung. Doch die Konzepte der Opposition und Gewerkschaften unterscheiden sich zum Teil erheblich voneinander.

Keine Aufweichung, sondern Weiterentwicklung

Von Karl Lauterbach

Die seit dem Sommer arbeitende Projektgruppe Bürgerversicherung der SPD hat im Dezember erste Zwischenergebnisse vorgestellt. Bürgerversicherung heißt: Alle Bürgerinnen und Bürger werden mit gleich guter Qualität behandelt und bezahlen entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit. Obwohl das endgültige Modell der Bürgerversicherung noch nicht feststeht, zeichnen sich folgende Eckpunkte ab:

Eine nachhaltige Finanzierung der Bürgerversicherung kann neben den wieder voll paritätischen Beiträgen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern nur über die Einführung einer zusätzlichen dritten Säule durch Steuermittel erreicht werden. So werden Reiche stärker in die Pflicht genommen, weil sie sowohl den Beitragssatz bezahlen als auch über Steuern zusätzlich belastet werden. Die Alternative, eine Verbeitragung von Miet-, Zins- und Kapitalerträgen, wäre sehr bürokratisch, würde die Krankenkassen in die Funktion von Finanzämtern einführen und würde auch die vielen Bezieher von kleinen Einkommen treffen, die über geringe zusätzliche Einkommen aus diesen Quellen verfügen. Ein nachhaltiger Ertrag wäre zusätzlich nur über eine deutliche Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze zu erreichen. Damit würden aber die Abgaben in den mittleren Einkommensgruppen weiter steigen. Durch die Einführung einer Steuersäule lässt sich hingegen die Abgabenlast der mittleren Einkommen reduzieren.

Das Konzept der Bürgerversicherung der Grünen sieht eine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze auf 5500 Euro vor und eine Verbeitragung der Miet-, Zins- und Kapitalerträge. Es würde daher zu einer deutlichen Mehrbelastung der mittleren Einkommen führen. Wenn die Einführung der Steuersäule mit einer Verstärkung der Progression bei der Besteuerung kombiniert wird, ist die Umverteilung hier stärker, zielgerechter und unbürokratischer. Kleine Kopfpauschalen und die Praxisgebühr sind im Modell der SPD nicht vorgesehen; es ist unbürokratisch und gerecht ausfinanziert.

Der Abbau der Zweiklassenmedizin wird gewährleistet durch ein einheitliches Honorarsystem der privaten und der gesetzlichen Krankenversicherungen, so dass sofort bei der Einführung der Bürgerversicherung der Anreiz einer Besserbehandlung von privat Versicherten entfällt. Niemand wird mehr bevorzugt behandelt. Die Schwere der Erkrankung allein bestimmt Schnelligkeit und Umfang der Behandlung. Für alte PKV-Verträge (PKV = Private Krankenversicherung) ist ansonsten der Bestandsschutz gewährleistet, aber die so Versicherten haben eine Option für die Bürgerversicherung. Niemand, der bereits in der PKV versichert ist, wird in die Bürgerversicherung gezwungen, aber durch das einheitliche Honorarsystem ist die Zweiklassenmedizin sofort beendet. Für alle neu Versicherten gibt es nur die Option der Bürgerversicherung, wobei diese sowohl von privaten als auch von gesetzlichen Kassen angeboten werden kann – wie dies z. B. auch in den Niederlanden der Fall ist. Der Zwang aller bereits privat Versicherten in die Bürgerversicherung wäre sehr radikal, aber nicht mit der Verfassung vereinbar. Die Grünen kaschieren diesen Punkt durch jahrzehntelange Übergangsfristen.

Neben einer nachhaltigen und gerechten Finanzierung sind auch Vorschläge für eine verbesserte Prävention in Schule und Betrieb, zum Abbau des Mangels an Hausärzten und Pflegekräften und zur deutlichen Absenkung der Arzneimittelpreise vorgesehen. Weil das Bürgerversicherungsmodell der SPD für solide Finanzen sorgt, kann insbesondere in folgende Bereiche investiert werden:

Verbesserte hausärztliche Versorgung, damit die Menschen wohnortnah und gut medizinisch versorgt werden. Besonders auf dem Land und in strukturschwachen Stadtvierteln muss die Situation der älteren Patienten und der Kinder verbessert werden.

Mehr Gesundheitsvorsorge, besonders in Schulen und am Arbeitsplatz: Das beste Gesundheitssystem ist das, das Krankheiten verhindern hilft. Der Schlüssel dazu liegt in frühzeitiger Gesundheitsförderung und gesunder Ernährung sowie Bewegung für Kinder. Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz und gesunde Arbeitsbedingungen sind zentrale Ziele in einer Zeit, in der die körperlichen und psychischen Belastungen am Arbeitsplatz wieder zunehmen.

Menschenwürdige Kranken- und Altenpflege, in der es wieder Zeit gibt, sich intensiv um die Patienten zu kümmern. Weg von der Minutenpflege, hin zu den wirklichen Bedürfnissen der Betroffenen.

Faire Arzneimittelpreise. Es kann nicht sein, dass deutsche Versicherte ein Vielfaches für gleiche Medikamente zahlen als in europäischen Nachbarstaaten.

Zur Bürgerversicherung der SPD gibt es keine Alternative: Sie ist gerechter, leistungsfähiger und solidarischer. Die SPD, die Grünen und die Linkspartei sollten die Gemeinsamkeiten ihrer Konzepte betonen und sich keinen unsinnigen Wettbewerb darum liefern, wer das »linkeste« Konzept hat.

Prof. Dr. Karl Lauterbach, 1963 in Düren geboren, ist Gesundheitsexperte der SPD-Fraktion im Bundestag. Er ist Professor für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie an der Universität Köln.

60:40 für die Arbeitgeberseite

Von Annelie Buntenbach

Als Bundesgesundheitsminister Rösler im Frühjahr das halbe Bundeskabinett zusammenrief, um die Einführung der Kopfpauschale möglichst unauffällig vorzubereiten, hat der Deutsche Gewerkschaftsbund (DGB) eine Gegenoffensive gestartet. Neben der Kampagne »Köpfe gegen Kopfpauschale« gründete sich die »Reformkommission für ein gerechtes Gesundheitssystem der Zukunft«, die alle großen Sozial- und Wohlfahrts-, Frauen- und Jugendverbände sowie namhafte Wissenschafter und Experten vereinte. Im Gegensatz zur Regierungskommission, die nur wenigen Wochen in Hinterzimmern überlebte, setzte sich die DGB-Kommision über Monate offen mit den Problemen, Ursachen und Reformoptionen für eine solidarische Weiterentwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auseinander. Die Kommission hat klargestellt, dass sich die GKV zwar über Jahrzehnte bewährt hat, aber ebenso Schwachstellen aufweist, die dringend reformbedürftig sind. So gibt es zwar keine »Kostenexplosion« im Gesundheitswesen, wohl aber eine chronische Finanzierungsschwäche, weil die beitragspflichtigen Löhne und Gehälter nicht Schritt halten konnten mit den Ausgaben.

Mit der Ausdehnung des Niedriglohnsektors und der Prekarisierung am Arbeitsmarkt schmolz die Einnahmebasis. So entstanden immer wieder Defizite. Auf der anderen Seite können ausgerechnet diejenigen, die über hohe Einkommen verfügen, aus der Solidarität aussteigen und sich privat versichern. Andere haben, nur weil sie Beamtinnen und Beamte sind, faktisch keine andere Wahl und sind in der Privaten Krankenversicherung (PKV) gefangen – mit allen Nachteilen, die auch Staatsbedienstete besonders mit kleinen Einkommen treffen. Beide Probleme existieren seit Jahren, doch die Politik reagierte auf die Defizite der GKV zumeist mit Kostendämpfungsgesetzen, das heißt: die Belastungen der Versicherten stiegen und stiegen. Ein falscher Ansatz.

Auch das GKV-Finanzierungsgesetz von CDU/CSU und FDP ändert an diesen Problemen gar nichts. Im Gegenteil: Die Koalition friert den Arbeitgeberbeitrag ein. Die künftigen Kosten sollen allein von den 70 Millionen Versicherten in Form von Kopfpauschalen getragen werden. Und dies, obwohl die Finanzierung der GKV durch die letzten »Reformen« schon in eine extreme Schieflage geraten ist: Ob Praxisgebühr, Zuzahlungen oder der Arbeitnehmer-Sonderbeitrag – die Versicherten der GKV zahlen schon heute 15 Milliarden Euro pro Jahr mehr als die Arbeitgeber. Die paritätische Finanzierung hat sich inzwischen in ein 40:60-Verhältnis zu Lasten der Versicherten verschoben. Dies wird sich, wenn das Rösler-Gesetz nicht gestoppt wird, noch einmal deutlich verschlechtern.

Trotz der problematischen Entwicklungen ist sich die Kommission darüber einig, das die GKV-Finanzierung ein zukunftsfähiges Modell ist und solidarisch zu einer Bürgerversicherung weiterentwickelt werden soll. Nach der Vorstellung des Abschlussberichts wurden die Vorschläge in den Medien zumeist darauf reduziert, die Kommission wolle die PKV abschaffen. Abgeschafft werden sollen die Ungerechtigkeiten. Die Kommission hat klargestellt, dass heutige PKV-Kunden ein echtes Wahlrecht erhalten sollen, um in die GKV wechseln zu können. Allerdings müssten dann die Versicherungsunternehmen die Altersrückstellungen an die GKV herausrücken. Darüber hinaus sollen die PKV-Unternehmen in einen Finanzausgleich einbezogen werden. In einem zweiten Schritt schlägt die Kommission ein gemeinsames Solidarsystem für alle Bürgerinnen und Bürger vor. Danach werden ab einem Stichtag alle Berufseinsteigerinnen und -einsteiger in einem solidarisch und paritätisch finanzierten Krankenversicherungsträger unter öffentlicher Kontrolle versichert.

Die Kommission schlägt auch vor, die solidarischen Finanzierungsgrundlagen zu erweitern und die Beiträge wieder paritätisch zu gestalten. Als Reformoptionen dienen die Anpassung der Beitragsbemessungsgrenze und die Einbeziehung von Kapitaleinkünften. Eine Ergänzung kann eine moderate Steuerfinanzierung gesellschaftlicher Aufgaben sein. Dagegen wurde eine starke Ausdehnung und damit Abhängigkeit von Steuerzuschüssen aufgrund der desolaten Situation der öffentlichen Haushalte, der Schuldenbremse und insbesondere der EU-Wettbewerbsregeln verworfen.

Alles in allem hat die Kommission eine Alternative vorgelegt, die gesellschaftlich akzeptiert ist und den Regierungsplänen in Punkto Nachhaltigkeit und Gerechtigkeit deutlich überlegen ist. Nachhaltig an der Gesundheitsreform von CDU/CSU und FDP wären allein die Entsolidarisierung und die Belastungswelle der Versicherten. Entschieden wird darüber bei der nächsten Wahl. Dann kommt hoffentlich eine Gesundheitsreform, die diesen Namen auch verdient.

Annelie Buntenbach, Jahrgang 1955, ist Mitglied des geschäftsführenden 7DGB-Bundesvorstands. Sie ist Mitglied der Grünen und saß für ihre Partei acht Jahre im Bundestag.
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Prof. Dr. Karl Lauterbach
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Annelie Buntenbach
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