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Zwischen Verniedlichung und Verteufelung

Deutsche Patienten schlucken heute sieben Mal mehr Arzneien gegen Depressionen als vor zwei Jahrzehnten

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Gesetzlich Krankenversicherte bekamen 1991 etwa 200 Millionen Tagesdosierungen von Antidepressiva verordnet. Bis 2013 stieg diese Zahl auf 1,4 Milliarden Tagesdosierungen. Berechtigt oder nicht?

Die Verordnung von Antidepressiva hat in den zurückliegenden Jahren stetig zugenommen. Allein in den Kassen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurden 1991 etwa 200 Millionen Tagesdosierungen verordnet - ausreichend für eine Jahrestherapie von 550 000 Patienten. 2013 hatte sich diese Zahl bereits versiebenfacht. Doch das sind längst nicht alle Psychopharmaka. die auf den Rezepten stehen. Auch Psychosen sowie Angst- und Zwangserkrankungen werden mit Medikamenten behandelt.

Für die Steigerung gibt es verschiedene Erklärungsansätze. Sie kann eine Folge der geringeren Stigmatisierung psychischer Erkrankungen sein. Patienten gehen offener damit um, bekennen sich zu ihrem Problem. Hinzu kommt der zunehmende Off-Label-Use, das bedeutet, Medikamente werden zum Einsatz über ihren ursprünglich erforschten und zugelassenen Zweck hinaus eingesetzt. So erhalten Patienten mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) mehr und mehr Neuroleptika. Von diesem Vorgehen kann ein Teil der Patienten profitieren; mit Sicherheit aber profitiert die Pharmaindustrie vom steigenden Absatz ihrer Produkte. Sie wirbt unter Ärzten und Patientenoffensiv für ihre Produkte und trägt so eine Mitverantwortung für den starken Anstieg. Das betrifft beispielsweise die stark angestiegene öffentliche Propaganda durch Firmen und Experten für die Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI). Diese verhindern, dass an den Nervenenden freigesetzte Botenstoffe wieder in die Nervenzellen aufgenommen und dadurch unwirksam gemacht werden. Psychotherapie soll überflüssig sein.

Parallel zu dem damaligen Hype um die SSRI wurden die klassischen trizyklischen Antidepressiva in etwa der gleichen Menge weiter verordnet wie in den Vorjahren. Sie erweisen sich insbesondere bei älteren Menschen als besser verträglich und werden bei Depressionen im Zusammenhang mit Krebs oder Parkinson als wirksamer eingestuft als die SSRI. Allerdings ist unter diesen »Klassikern« auch das Medikament Opipramol, dessen Nutzen als antidepressiv wirkendes Medikament schon seit langem bezweifelt wird. Wie Gerd Glaeske von der Universität Bremen berichtet, wird es auffällig oft von Allgemeinmedizinern und Internisten verordnet. Beide genannten Ärztegruppen behandeln nach unterschiedlichen Schätzungen zwischen 30 und 50 Prozent aller Menschen mit einer Depressionsdiagnose. In Frankreich, so ein Bericht auf 3sat, sind es sogar 90 Prozent, die oft schon nach einem wenige Minuten dauernden Arzt-Patienten-Gespräch einen Psychopharmaka-Cocktail erhalten.

Fachärztliche Betreuung wäre nach Meinung Glaeskes die bessere Alternative. Die optimale und möglichst niedrige Dosierung mit einem der nach aktuellem Kenntnisstand der pharmakologischen Forschung wirkungsvollen Medikament wäre durch sie definitiv besser gegeben. Fairerweise muss man sagen, dass die Fachärzte diese Aufgabe rein quantitativ nicht bewältigen könnten. Kontakt zwischen Hausarzt und Psychiater sei jedoch geboten, mahnen Experten.

Es darf auch bezweifelt werden, dass alle Psychopharmaka-Patienten im Zusammenhang mit der Medikamentenverordnung ausführlich aufgeklärt, zur Selbstbeobachtung aufgefordert und auf Risiken hingewiesen werden. So können etwa Serotoninwiederaufnahmehemmer lethargischen Patienten zu mehr Aktivität verhelfen. Mit der gleichen Kraft zum Handeln kann jedoch ein bereits Suizidgefährdeter seinem Leben auch ein Ende setzen. Für Patienten und Angehörige, denen die möglichen Wirkungen eines oder gar mehrerer gleichzeitig eingenommener Medikamente nicht ausführlich erklärt werden, entsteht im schlimmsten Fall der Eindruck, die Psychopharmaka trieben in den Tod. Titel wie »Tod auf Rezept« (TV-Beitrag auf 3sat) verstärken bestehende Vorurteile. Letztere fußen im Übrigen auch auf Medikamenten und Dosierungen, die es seit Jahrzehnten nicht mehr gibt. Die Angst davor, durch Pillen ruhiggestellt oder gar abhängig zu werden, ist unter ärztlicher Kontrolle unbegründet. Bestimmte Krankheitsbilder werden durch Psychopharmaka überhaupt erst behandelbar. Deshalb wird ihre Verordnung in den Leitlinien zur Behandlung von Depressionen, Schizophrenie oder bipolaren Störungen ausdrücklich empfohlen. »Viele Betroffene profitieren von der Pharmakotherapie und können so wieder am gesellschaftlichen Leben teilhaben«, so Ines Hauth, Präsidentin der Fachgesellschaft.

Statt Verteufelung der oft fälschlich geschmähten Medikamente sollte ihr fachlich begründeter Einsatz im Gesamtbehandlungsplan für psychische Erkrankungen (zu dem in sehr vielen Fällen auch eine Psychotherapie empfohlen wird), stärker thematisiert werden. Studien zeigten, dass bei leichten Depressionen Antidepressiva keine wesentlich größeren Erfolge zeitigen als Placebos. Selbst bei mittelschweren Depressionen bestehen begründete Zweifel an der Notwendigkeit ihrer Verordnung. Nach Gerd Glaeskes Meinung sollten sie in Kombination mit Psychotherapie der Behandlung schwerer Depressionen vorbehalten bleiben. Bisher wird aber auch in Deutschland ein großer Teil der Antidepressiva ohne Begründung einer einschlägigen Depressionsdiagnose verschrieben. Andererseits werden mehr Depressionen diagnostiziert als behandelt.

Auffällig sind zudem die großen regionalen, nicht erforschten Unterschiede: In Großstädten werden deutlich öfter Depressionsdiagnosen gestellt als im ländlichen Raum, in den alten Bundesländern deutlich mehr als in den neuen. Die Frage, ob das für eine Über- bzw. Unterversorgung oder eine Fehlversorgung spricht, kann aufgrund der Krankenkassendaten allein nicht beantwortet werden. Die Kassen, so Glaeske, haben ein finanzielles Interesse an einer breiten Diagnosestellung. Sie bekommen für eine 50- bis 54-jährige betroffene Frau 2402 Euro aus dem Gesundheitsfonds zugewiesen, für einen Mann 2244 Euro. International fällt der große Unterschied zwischen den USA und Deutschland auf. In den Vereinigten Staaten werden Kindern und Jugendlichen drei- bis viermal so viele Antidepressiva verordnet wie in Deutschland. Als Folge davon sind Verhaltensstörungen nicht selten, die dann wiederum als Grund für eine weitere Behandlung mit Psychopharmaka angesehen werden.

Als besonders kritisch betrachten Fachleute die Verordnung von Antidepressiva bei älteren Menschen, deren Leber und Nieren nicht mehr so gut arbeiten wie bei Jüngeren. Sie empfehlen dringend die Beachtung der Priscus-Liste, die potenziell inadäquate Medikamente für Ältere enthält. Unerwünschte Wechselwirkungen treten bei diesen Patienten auch durch die im Alter häufiger notwendige Einnahme weiterer Medikamente auf. Ältere konsumieren bis zu neun Wirkstoffe in Dauertherapie, obwohl die festgelegte Grenze bei vier bis fünf Wirkstoffen liegt.

Bessere Aufklärung über die Wirkweisen von Psychopharmaka tut Not. Das von Experten kritisierte Forschungsdefizit - besonders im Hinblick auf ältere Patienten sowie Kinder und Jugendliche - gilt es zu beseitigen. Prof. Dr. Andreas Meyer-Lindenberg vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit beklagt außerdem den Mangel an wirklich beeindruckenden Innovationen und hofft in diesem Punkt auf in jüngerer Zeit entstandene Forschungs-Netzwerke.

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